IZ MOG UGLA Prof. dr. Kemal Dizdarević: Neurohirurgija je sinteza ljudske vještine i napredne tehnologije

0
729

Prije američkog neurohirurga Harvey Cushinga (1869-1939), neurohirurgija nije postojala kao zasebna specijalnost. Do tada se govorilo o kranio-spinalnoj hirurgiji kao jednoj od disciplina unutar opće hirurgije. Ipak, prvi trenirani hirurg iz oblasti neurohirurgije, koji je sistematično educiran iz hirurgije nervnog sistema, neuroanatomije, neurofiziologije i neuropatologije, bio je engleski hirurg Victor Horsley (1857-1916).

Harvey Cushing je etablirao integralnu fiziološku neurohirurgija kao novu specijalnost unutar hirurgije. Njegov učitelj W.S. Halsted je osmislio koncept specijalizacija unutar hirurgije, te razvio hiruršku tehniku koja je koristila prednosti anestezije i principe antisepse, uvedene od strane Josepha Listera 1867. godine.

Unutrašnja ravnoteža

Cushing je naglasio značaj interkacije fiziologije i patofiziologije centralnog nervnog sistema. Smatrao je da je hemostaza (zaustavljanje krvarenja) važna u hirurgiji, ali da je mnogo važnije razumijevanje homeostaza (unutrašnja ravnoteža koju organizam samouspostavlja mehanizmom povratne sprege).

Turčin iz Zuricha, Mahmut Gazi Yasargil (1925 – ), etablirao je i standardizirao mikroneurohirurgiju i korištenje operativnog mikroskopa u neurohirurškim operacijama.        Bazirano na dugoročnim implikacijama njegovog doprinosa neurohirurgiji, te genijalnoj operativnoj tehnici koju je razvio, smatramo ga najznačajnijim neurohirurgom u historiji.

Mikroneurohirugija ne predstavlja samo puko korištenje operativnog mikroskopa tokom eksploracije ljudskog mozga i operativnih zahvata na i u njemu. Ona podrazumijeva kohezivni koncept koji se sastoji od minimalno invazivnih postupaka i pristupa pojedinim dijelovima centralnog i perifernog nervnog sistema sa ciljem postizanja čiste lezionektomija (uklanjanja patološke lezije bez oštećenja normalnog nervnog tkiva).

Mikroneurohirurgija implicira kontroliranu cisternalnu disekciju kroz mikrosvijet našeg centralnog nervnog sistema. Ona zahtijeva intenzivan i dugotrajan trening na kadaverima i labaratorijskim životinjama, detaljno poznavanje topografske i deskriptivne neuroanatomije, sticanje znanja o korištenju bipolarne koagulacije i mikrodrila velike brzine, kontroliranu mikrodisekciju i reparaciju krvnih sudova i nerava u malom i dubokom prostoru, kao i disekciju moždanih ovojnica, ali i prakticiranje i usavršavanje različitih hirurških pristupa i mikrohirurških tehnika.

Trenirani i educirani neurohirurg može da djeluje na moždane neuralne mreže na različite i složene načine. To može činiti putem duboke moždane stimulacije, psihohirurgije, neuromodulacije i neuralne transplantacije. Mikromanipulacija moždanih strukturalnih lezija je ključni aspekt njegove neurohirurške aktivnosti. Ova aktivnost uključuje mikrohirurgiju ekstranzičkih i intranizičkih benignih i malignih tumora mozga i kičmene moždine, vaskularnih lezija (aneurizme i arteriovenske malformacije), morfoloških promjena kod infektivnih bolesti, kao i tretman traumatskih lezija mozga, lobanje, kičme, kičmene moždine i perifernih nerava, te tretman kranijalnih nerava, kongenitalnih i razvojnih poremećaja, degenerativnih bolesti kičme itd.

U ovom trenutku, mikroneurohirurgija je još uvijek superiorna u odnosu na sve ostale specijalnosti neuroterapije i često štiti pacijenta od nepotrebnih akademskih diskusija koje vode u zakašnjeli i neefikasan tretman.

Zanimljivo je istaknuti da je napredak neurohirurgije bio usko povezan sa razvojem psihohirurgije. Portugalski neurolog Egas Moniz je 1949. nagrađen Nobelovom nagradom u medicini za razvoj prefrontalne leukotomije koja je predstavljala hiruršku proceduru presjecanja aksona bijele mase koji spajaju prefrontalni korteks sa pripadajućim regijama mozga. Ironično, ovaj postupak je u potpunosti bio ukinut pred nadolazećim novim spoznajama. Moniz je 1935. sa neurohirurgom Almeidom Limom dizajnirao leukotom koji se sastojao od igle sa petljom na vrhu za rezanje bijele mase. Naredne godine je izvijestio o dvadeset operiranih slučajeva, za sedam od njih je rečeno da su izliječeni, a dodatnih sedam da su pokazali poboljšanje.

Pravi problem sa psihohirurgijom počinje kada američki psihijatar Walter Jackson Freeman donosi leukotomiju u USA i počinje rad sa neurohirurgom James Wattsom.                       Uskoro, Freeman prekida ovu saradnju i predlaže ekstenzivniji pristup, nazvan ‘frontalna lobotomija’. Tokom 1945.godine, usvojio je transorbitalni pristup za frontalnu lobotomiju (‘the ice pick technique’). Do 1951.godine., izveo je gotovo 20.000 operacija. Na kraju, ostvareni su devastirajući rezultati i ova tehnika je ukinuta. Međutim, psihohirurgija je ipak preživjela ove negativne faze svog razvoja, te se i danas prakticira ali u značajno drugačijem obliku. Kurentne psihohirurške procedure se izvode nakon vrlo pažljive evaluacije multidisciplinarnog tima. Trenutno se koristi nekoliko neurohirurških procedura za afektivne poremećaje, anksioznost i opsesivno-kompulsivne poremećaje.

Procedure neuromodulacije se široko koriste u funkcionalnoj neurohirurgiji i hirurgiji epilepsije. Funkcionalna neurohirurgija obuhvata hirurško produciranje moždane lezije i duboku moždanu stimulaciju (engl. Deep Brain Stimulation, DBS) sa ciljem promjene patološke moždane funkcije. Parkinskonova bolest, kao učestala degenerativna bolest mozga, hirurški se tretira procedurom DBS-a pri čemu se kao meta koriste subtalamična jedra. Bilateralna duboka moždana stimulacija subtalamičkih jedara, kao oblik hirurškog tretmana Parkinsonove bolesti, rezultira u istinskom poboljšanju motornih funkcija i kvaliteta života pacijenata. Ovaj tretman je postao poznat zbog velikog broja pacijenata, koji su tretirani ugradnjom stimulatora i to pretežno u razvijenim zemljama svijeta.

Duboka moždana stimulacija kombinira stereotaktične metode sa implantacijom električnih stimulatora i razumijevanjem funkcionalne anatomije dubokih moždanih jedara.

Principi stereotaksije su istinski doprinijela razvoju funkcionalne neurohirurgije i stereotaktične radiohirurgije (Gamma Knife). Ova posljednja je kreirana od strane šveđanina Lars Leksella 1951 godine, a omogućava produciranje fokalne ablativne lezije u mozgu ili tretman moždanih lezija pomoću gama zraka kroz zatvorenu lobanju.                

Hronična bol, koja je danas u domenu anesteziologa, nekada se primarno tretirala u sklopu neurohirurgije. Perkutana neuromodulacija, stimulacija perifernih nerava i stimulacija motornog korteksa mozga također spadaju u područje neurohirurške neuromodulacije.

Hirurški tretman epilepsije

Hirurgija epilepsije uključuje mikrohirurgiju (anteriornu temporalnu lobektomiju, selektivnu amigdalohipokampektomiju, druge složene procedure kod djece i odraslih) i neuromodulaciju (stimulacija nervus vagusa i mnogo češće DBS). Hirurški tretman epilepsije temporalnog lobusa nije samo siguran, nego i superioran oblik liječenja u odnosu na prolongirani medikamentozni tretman.

Ipak, procjenjuje se da se u USA, od svih indiciranih slučajeva, samo 1,5 % pacijenata podvrgava hirurškom tretmanu epilepsije. Kod nas je taj procenat zanemariv.

Visoko frekventna stimulacija nervus vagusa značajno reducira frekvencu epileptičkih napada uključujući generalizirane i primarno parcijalne napade sa alteriranjem svijesti. Također, obostrana duboka moždana stimulacija prednjih talamičnih jedara, reducira frekvencu epileptičnih napada.

Neuralna transplantacija (molekularna i celularna terapija) je obećavajući oblik liječenja neurodegenerativnih poremećaja, moždanih udara i neurotraume. Post mortem studije su pokazale da graft fetalnih neuralnih ćelija implantiran u mozak pacijenata sa Parkinskonovom bolesti može preživjeti i funkcionirati duže od desetljeća. Transplantirani fetalni dopamin-neuroni mogu pružiti prolongiranu kliničku benefit za ove pacijente.

Ogromno je područje djelovanja i efikasnosti neurohirurgije, jedne od najmlađih medicinskih diciplina, koja kroz sintezu ljudske vještine i napredne tehnologije pruža istinske mogućnosti pomoći onima kojima je potrebna.