IZ MOG UGLA Prof. dr. Kemal Dizdarević: Gubitak moždane supstance je nenadoknadiv kod trauma mozga

Svake godine u Evropi više od 2,5 miliona ljudi doživi traumu mozga (TBI-traumatic brain injury), od toga oko 80.000 umre.

Povrede mozga i kranijuma se uglavnom posmatraju kao cjelina (kraniocerebralne povrede). Uobičajen način klasificiranja ovih povreda je prema očuvanosti integriteta kože, dure (tvrde ovojnice oko mozga) ili moždane kore. To znači da ove povrede, kao osnovni kriterij razvrstavanja, imaju integritet pomenutih struktura glave.

Rana na skalpu

Tako da govorimo o otvorenim i zatvorenim povredama, ovisno od toga da li je očuvan integritet kože. Otvorene povrede podrazumijevaju postojanje rane na skalpu i mogu biti penetrantne i nepenetrantne. Kod penetrantnih povreda je oštećen integritet dure i postoji rana na koži. Zatvorene povrede imaju očuvan integritet kože skalpa i evidentnu povredu lobanje i/ili intrakranijalnog sadržaja uključujući mozak. 

Prema integritetu moždanog korteksa govorimo o perforantnim ili neperforantnim povredama. Perforantne mogu biti strijelne i prostrijelne. Prema energiji koja se oslobađa pri povrijeđivanju perforantne povrede se klasificiraju na one izazvane projektilima velike i male brzine.

Praktičan način razvrstavanja pacijenata sa povredama glave se bazira na Glazgovskoj skali kome (Glasgow coma scale-GCS). Tri su grupe povreda: lakše (minor, GCS 13-15), umjerene (mild, GCS 9-12) i teške (severe, GCS 3-8). Ova klasifikacija se oslanja na stanje svijesti (kvantitet svijesti) koja je direktni odraz stanja moždanog tkiva povrijeđenog. Teška povreda (GCS 3-8) znači da je pacijent u komi.

Povrede mozga se klinički dijele na difuzne i fokalne. Osnova ove podjele je nalaz na slikovitoj dijagnostici (CT, MRI). Difuzne povrede su traumatska subarahnoidalna hemoragija (krvarenje oko mozga između tankih ovojnica mozga), konkusija (potres mozga), difuzna aksonalna povreda (difuzno oštećenje dugih nastavaka nervnih ćelija tj aksona koji čine bijelu masu mozga) i difuzna vaskularna povreda (povreda krvnih sudova u mozgu). Fokalne su traumatski intrakranijalni hematomi (lokalna krvarenja sa pritiskom na mozak), kontuzije (nagnječenja) i laceracije (poderotine sa rascjepom moždane kore).

PROČITAJTE  Četiri zdravstvene tegobe koje liječi propolis

Također, govorimo na primarnim i sekundarnim povredama. U praktičnom smislu gubitak moždane supstance je nenadoknadiv. Pacijent koji zbog povrede mozga doživi neposredni gubitak nervnih ćelija ima primarno moždano oštećenje. Ovo oštećenje je uvijek lokalizirano, nekontrolirano i neovisno od naših uticaja. Primarna povreda je rezultat djelovanja mehaničke sile i deformacije tkiva u trenutku povrijeđivanja.

Sekundarna moždana oštećenja su često povezana sa difuznim moždanim promjenama, a rezultat su naknadnih promjena u mozgu i čitavom organizmu koje nastaju poslije primarnog oštećenja. Naknadne (sekundarne) promjene se mogu i trebaju minimizirati i spriječiti, što znači da se djelimično mogu staviti pod našu kontrolu. Sekundarno moždano oštećenje nastaje zbog intrakranijalnih i ekstrakranijalnih razloga. Većina intervencija u neurohirurškoj intenzivnoj jedinici se svodi na spriječavanje ili minimiziranje ekstrakranijalnih razloga jer su često sami intrakranijalni razlozi konzekvenca ovih ekstrakranijalnih.

Ekstrakranijalni razlozi su mnogostruki, a najčeši su hipotenzija (sistolni pritisak < 90), hipoksija (smanjenje kisika u tkivima pO2 < 60, SaO2 < 92) i ishemija (nedovoljna opskrbljenost tkiva krvlju).

Inercijalni mehanizam povrijeđivanja uzrokuje akceleraciono-deceleracionih povreda kod kojih je glava pasivni objekat udara. Postoje dva osnovna tipa akceleracije i to angularna i translaciona. Angularna akceleracija implicira rotaciju centriranu na cervikalnu regiji. Ovo je način nastanka difuznih povreda mozga (potres mozga, difuzna povreda aksona). Translacioni mehanizam podrazumijeva pokret naprijed-nazad bez rotacione komponente. Ovako nastaju fokalne površne lezija (nagnječenje mozga).

Kontaktni mehanizam povrijeđivanja dovodi do fraktura lobanje, kao i do nagnječenja mozga. Pri ovom mehanizmu, nagnječenje mozga se može javiti na mjestu udara i udaljeno od mjesta udara.

Natezanje tkiva

Za traumatsko oštećenje mozga bitno je postojanje natezanja unutar moždanog tkiva i različit opseg pokreta između mozga i lobanje. Kod dužeg natezanja tkiva nastaje potres mozga i difuzna povreda aksona, a kod kraćeg natezanja nagnječenje mozga. Razlike u pokretima mozga i lobanje su bitan faktor nastanka nagnječenja mozga lociranog na suprotnoj strani od impakcije (engl. contre-coup brain contusion), ali za nastanak akutnog subduralnog hematoma (krvarenje između mozga i tvrde ovojnice koje nastaje brzo).

PROČITAJTE  Koliko je opasno pretjerano korištenje lijekova protiv bolova

Hirurške tretman povreda glave obuhvata neke od najstarijih hirurških procedura koje su zabilježene i u čuvenom Edwin-Smithovom papirusu, 2500 god. p.n.e.

Dva fakta su bila posebno bitna za razvoj savremene neurotraumatologije: 

a) uvođenje CT-a (Hounsfield, 1973) i 

b) kreiranje Glazkovske skale kome (GCS, Teasdale & Jannett 1974).        

Postoji i treći dodatni faktor, a to je razvoj neurohirurškog intenzivnog tretmana i monitoringa koji, prije svega, podrazumijeva perioperativnu kontrolu intrakranijalnog pritiska (pritisak unutar lobanje) i održavanje adekvatne oksigenacije mozga i cerebralnog perfuzionog pritiska (pritisak protoka krvi kroz mozak).