IZ MOG UGLA Prof. dr. Kemal Dizdarević: Bol u donjem dijelu leđa, kako se liječi i kada je neophodna operacija

0
1787

Lumbago je sinonim za vertebralnu bol u donjem dijelu leđa (low back pain). Ishijas implicira kompresiju spinalnih korijenova na nivou L4/L5, L5/S1 i ponekad L3/L4, a odnosi se na bol u nozi u distribuciji ishijadičnog nerva koji je građen od nervnih fibri iz nervnih korijenova L4, L5, S1 i S2. Radikularna bol se javlja i kod radikulitisa, periradikularnog edema i adhezija.

Duga je historija razumijevanja ove tegobe koja je u značajnoj mjeri povezana sa čovjekovim uspravnim hodom. Cotugnio je 1764. godine opisao lumboishijalgiju. Sicard je uočio da ishijas nastaje zbog iritacije nervnog korijena intraspinalno. Putti (1927) je opisao iritaciju korijena u intervertebralnom otvoru. Williams je 1932. objasnio da je ruptura diskusa (hernijacija nukleus pulposusa) uzrok ishijasa. Schmorl je, kao patolog 1927.god., načinio seriju obdukcija i našao da 10 % ispitanih, u dobi između 20 i 30 godine, ima degenerativne disk promjene, dok je kod onih preko 60 godina to slučaj u 96% obduciranih.

Spinalna hirurgija

Savremena hirurgija kičme se oslanja na četiri principa, koji su osnova za adekvatan pristup pacijentu sa spinalnim smetnjama. Ovo principi obuhvataju:

a) održavanje stabilnosti kičme,

b) održavanje balansa kičme u sve tri ravni,

c) poštivanje bioloških principa (etiologije, patogeneze, zaštite nervnih elemenata, faktora bitni za cijeljenje tkiva) involviranih u bolesti kičme,

d) održavanje funkcije (prezervacija i restauracija funkcije radi preveniranja nesposobnosti).

Kod svih oblasti spinalne hirurgije (degenerativnih bolesti, traume, tumora, deformiteta, infekcije i inflamatorno-metaboličko-genetskih poremećaja) primjenjuju se pomenuti principi.

Bol u donjem dijelu leđa (low back pain /LBP) je bol koja traje duže od jednog dana i projicira se u prostoru između dvanaestog rebra i donjih glutealnih nabora. Smatra se da više od dvije trećina ukupne populacije, u toku svog života, bar jednom ima manifestni LBP. Godišnja incidenca LBP iznosi 5%.

LBP može biti simptom različitih vertebralnih i ekstravertebralnih patoloških procesa. Porijeklo LBP je najčešće povezano sa patologijom same kičmi i to u prvom redu degenerativnom disk bolešću. Međutim, vertebralni LBP može biti uzrokovan i neoplazmama, infekcijama i frakturama kičme, te metaboličkim bolestima kičme poput osteoporoze.

U širem smislu shvaćen LBP obuhvata i ekstravertebralne uzroke. Ovdje se prije svega misli na renalne, pankreatične i hematološke poremećaje, ali i bolesti ženskog genitalnog trakta kao i na disekciju aorte. Bol se kod ovih bolesti projicira straga, u područje donjeg dijela leđa, te daje pogrešan utisak da se radi vertebralnoj etiologiji.

Ipak, kada se govori o LBP u svakodnevnoj kliničkog praksi tipično se misli na lumbalnu degenerativnu disk bolest. Ovako shvaćen LBP je najčešći uzrok ograničene aktivnosti kod mlađih od 45 godina. Oko 2% pacijenata sa LBP ima akutnu hernijaciju lumbalnog diskusa.

Tri su osnovna generatora bola kod degenerativne disk bolesti: rastezanje anulusa, natezanje fasetnih zglobova i neuralna kompresija.

Lumbosakralni radikularni sindrom u obliku dermatomskog širenja bola u jednu ili obje noge se u anglosaksonskoj literature označava kao ‘sciatica’ (ishijas).

Ishijas (išijas) je karakteriziran iradiranjem bola duž korespondentnog kožnog dermatoma lumbalnog ili sakralnog komprimiranog korijena spinalnog nerva (korijenovi L4, L5, S1, S2). Bol može biti potencirana istezanjem i lumbalnom fleksijom, ali i praćena abnormalnostima refleksa, te motornim, senzornim i sfikterijalnim ispadima. Devet od deset pacijenata sa ishijasom ima hernijaciju diska sa kompresijom na korijen nerva. U općoj populaciji se procijenjuje da je godišnja prevalence ishijasa povezanog sa diskusom oko 2 %.

U primarnoj zdravstvenoj zaštiti LBP se smatra benignim poremećajem, te se naglasak stavlja na reduciranje bola, povratak normalnom funkcioniranju i radnim aktivnostima.

Kod pacijenata sa kratkom historijom bolesti (kraćom od šest sedmica) i bez negativnih anamnestičkih podataka često nije potrebno raditi imaging studije.

Dok se većina pacijenata oporavi u toku šest sedmica i to bez obzira na provedenu terapiju, 10-20% ostaje bez terapijskog odgovora. Ova manja grupa pacijenata sa perzistentnim LBP, rekurirajućim LBP ili upozoravajućim znacima u kliničkoj slici zahtijeva dodatano ispitivanje.

Da bih se pravilno interpretirao LBP bitno je početi ispitivanje pažljivo uzetom anamnezom usmjerenom na odredjivanje početka tegoba, precipitirajućih događaja, lokalizacije i trajanje bola (više od tri mjeseca-hroničnost procesa), težine, iradiranja i rekurentnosti bola, kao i njegove povezanosti sa fizičkim aktivnostima. Bitno je obratiti pažnju i na opće znake poput povišene temperature i gubitka težine. Većina ovih pacijenata (90%) ima nespecifični LBP koji se dijagnosticira na bazi isključivanja specifične etiologije.

Pri fizikalnom pregledu stavlja se naglasak na poremećaj hoda, palpaciju i neurološko ispitivanje. Pri neurološkom pregledu fokusiraju se četiri bitna elementa pregleda: testovi na istezanje, kontrola sfinktera, senzitivne smetnje, te abnormalnosti miotatskih refleksa sa eventualnim postojanjem motornog deficita. Inicijalni ‘screening’ kod hroničnog LBP obuhvata laboratorijske testove (krvna slika, sedimentacija, nivo alkalne fosfataze u serumu, kalcijum u serumu, elektroforeza proteina, serumski specifični prostatični antigen i druge metode zavisno od procijene kliničara). Potrebno je razvrstati pacijente u dvije grupe i to:

–  pacijenti sa poznatim primarnim malignim procesom,

–  pacijenti bez dokazanog maligniteta

Kod prvih je neophodno uraditi sken kostiju nakon hematoloških ispitivanja, bez obzira na dobivene rezultate. Redovno kontrolno skeniranje kostiju može se dopuniti dodatnom CT i/ili MRI evaluacijom.

Mehanički uzroci

Kod druge grupe pacijenata (bez dokazanog malignteta), ako su nativna radiografija, sedimentacija eritrocita i enzimska ispitivanja u referentim vrijednostima, malo je vjerovatno da postoji infekcija ili malignitet. Pošto se mehanički uzroci na ovaj način ne mogu isključiti, potrebno je dopunsko ispitivanje pomoću CT-a i MRI-a uz scintigrafiju kostiju, te zavisno od tehničkih mogućnosti i upotreba SPECT-a i PET-a. Ako su rezultati ovih dijagnostičkih metoda uredni nema potrebe za dodatnim ispitivanjem. U slučaju ubrzane sedimentacije, a uz normalne ili patološke vrijednosti ostalih hematoloških nalaza potrebno je uraditi CT, MRI i skeniranje kostiju. Ako su ovi nalazi uredni, pacijent se podvrgava skeniranju kostiju nakon 4-6 mjeseci.

Mali broj pacijenata sa vertebralnim LBP su kandidati za hirurgiju. Tri su grupe ovih neurohirurških pacijenata: grupa sa spinalnim instabilitetom, degenerativnom disk bolesti, te pacijenti sa spinalnom stenozom (centralnom i/ili foraminalnom).

Spinalni instabilitet i spinalna stenoza mogu biti uzrokovani različitim faktorima (degenerativni, neoplastični, infektivni, traumatski itd). Degenerativna disk bolest je neurohirurški važna jer može uključitu kompromitaciju intraspinalnih nervnih elemenata (medule i korijenova nerava) od strane degeneriranih i prolabiranih mezenhimnih struktura kičme (nukleusa i anulusa diskusa na vratnom, torakalnom i lumbalnom nivou).

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here